附件
申请编号： 受理编号：
申请时间： 受理时间：
城市排水许可申请表
排水户名称（章）
排水项目名称
填 表 日 期
申 请 类 别： 首次申请〔 〕 延期申请〔 〕
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。
一、基本情况：
| 申请单位 | |
| 地 址 | （注册或营业、办公地址） | 邮 编 | |
| 法定代表人 | | 电 话 | | 手 机 | |
| 联系人 | | 电 话 | | 手 机 | |
| 排水（建设）项目名称： |
| 用水量（m3/日） | 排水量（m3/日） |
| 总用水量 | 其 中 自来水量 | 其 中 自备水量 | 总排水量 | 其 中 生产(含餐饮)污水量 | 其 中 生活污水量 |
| | | | | | |
| 污水处理方式 （□中打“√”） | □自行处理 | 污水处理 工 艺 | |
| □委托处理 |
| 住宅类(包括商住、商办等) | 基地 面积(m2) | | 总建筑面积 (m2) | | 住宅面积(m2) | |
| 商场面积(m2) | |
| 办公楼面积(m2) | |
| 餐饮面积(m2) | |
| 产业类(包括宾馆、医院、餐饮等) | 主要产品或服务： |
| 主要原料： |
| 主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图）： |
| 污水处理工艺流程（框图，可附图）： |
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| 外排口序号 | 管道种类 （污水、雨水、合流） | 管径（mm） | 排水量 （m3/日） | 排 水 去 向 （路名、河道名） | 有无专用检测井（或在线监测装置） |
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
| 3 | | | | | |
| 4 | | | | | |
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| 6 | | | | | |
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| 8 | | | | | |
| 排水管网平面图（可附图）： |
二、排水户排水水质情况
| 序号 | 项目名称 | 最高浓度（mg/L） | 序号 | 项目名称 | 最高浓度（mg/L） |
| 1 | 温度 （度） | | 19 | 总铅 | |
| 2 | PH值 | | 20 | 总铜 | |
| 3 | 悬浮物 | | 21 | 总锌 | |
| 4 | 易沉固体（15min） | | 22 | 总镍 | |
| 5 | 油脂 | | 23 | 总锰 | |
| 6 | 矿物油类 | | 24 | 总铁 | |
| 7 | 苯系物 | | 25 | 总锑 | |
| 8 | 氰化物 | | 26 | 阴离子表面活性剂（LAS） | |
| 9 | 硫化物 | | 27 | 六价铬 | |
| 10 | 挥发性酚 | | 28 | 硫酸盐 | |
| 11 | 生化需氧量（BOD5） | | 29 | 硝基本类 | |
| 12 | 化学耗氧量（CODCr） | | 30 | 氨氮 | |
| 13 | 溶解性固体 | | 31 | 总砷 | |
| 14 | 有机磷 | | 32 | 总铬 | |
| 15 | 苯胺 | | 33 | 总硒 | |
| 16 | 氟化物 | | 34 | 磷酸盐（以P计） | |
| 17 | 总汞 | | 35 | 色度（倍） | |
| 18 | 总镉 | | | | |
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| | | | | | |
| 备注： | |
三、审核、审批情况：
| 审 核 部 门 意 见 | 经办意见： 经办人： 年 月 日 |
| 审核意见： （审核部门章） 审核人： 年 月 日 |
| 审 批 机 构 意 见 | （审批机构章） 负责人： 年 月 日 |
| 备 注 | |