| 新生儿姓名 | | 性别 | | 出生年月 | |
| 出生医院 | | 助产师 | | 健康状况 | |
| 父(母)姓名 | | 参保险种 | | 户籍所在地 | |
| 父（母） 身份证号码 | |
| 科主任签字 出生地医院公章 年 月 日 年 月 日 |
备注：1.各婴幼儿出生的定点医疗机构必须认真填写此登记表。
2.新生的婴幼儿父母姓名必须填写具有鄂尔多斯户籍，且参加鄂尔多斯市城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的一方。
3.父母亲必须在婴儿出生三个月之内携带新生婴儿的户口簿、准生证、出生证、新生儿参保登记表到社保经办机构办理新生儿基本医疗保险参保手续。
4.出生后三个月内未办理的不予享受医疗保险相关待遇。